Memo ‘kwaliteitsontwikkelingen rond IHT’
dd 15 januari 2015

Op 9 oktober 2014 hebben we een zeer inspirerend IHT-werksymposium gehad. We hebben daar op 1 december 2014 in het bijzijn van een groot aantal workshopleiders nog eens uitgebreid bij stil gestaan. In die discussie werd duidelijk dat er nog grote verschillen in het land zijn over de uitvoering van IHT en er nog weinig bekend is over de effectiviteit van IHT. We kwamen tot de conclusie dat een goede modelbeschrijving van wat IHT minimaal zou moeten behelzen van groot belang is.

Feitelijk staan we aan het begin van een ontwikkeling die in de afgelopen jaren ook is gevolgd door FACT (Flexible Assertive Community Treatment) en HIC (High & Intensive Care). We kunnen ervan leren en met de ervaringen daar opgedaan misschien ook sneller progressie maken.

Elnathan Prinssen, psychiater bij het IHT in Deventer en tevens workshopleider op 9 oktober jl., heeft in de afgelopen maanden aangegeven belangstelling te hebben om gedegen onderzoek te doen naar de effectiviteit van IHT. We hebben daarom samen contact gezocht met Niels Mulder, hoogleraar sociale psychiatrie in Rotterdam, omdat hij zowel ervaring heeft met het onderzoek naar effectiviteit van FACT als die van HIC. Hij is ook betrokken bij de beide ondersteunende platforms. Niels heeft aangegeven erg geïnteresseerd te zijn om ook bij ons platform betrokken te raken en ons te helpen bij het ontwikkelen van een goede modelbeschrijving. Zaak is namelijk allereerst vast te stellen wat IHT is: een modelbeschrijving met een toetsbare betrouwbaarheidsschaal. Dit is de eerste stap in het proces naar gerandomiseerd effectiviteitsonderzoek.

Een goede manier om dit te doen is te komen met een hand/werkboek IHT waarin, onder toezicht van het landelijk Platform IHT, het wat, waarom en hoe van IHT wordt omschreven.

Ons idee is dat Elnathan Prinsen vanuit het Platform hierin een voortrekkersrol zal vervullen en dat Niels Mulder hierbij een redactionele rol zal hebben. De Tijdstroom, die eerder ook het handboek HIC uitgaf heeft inmiddels positief gereageerd op het voorstel een dergelijk boek uit te geven. We willen uiteraard het platform IHT nauw betrekken bij het schrijven van dit boek en dachten daarbij in eerste instantie aan de leden die actief zijn geweest in de workshops van 9 oktober 2014. Daar ligt immers al een schat aan kennis. Een voorstel voor de inhoud van het IHT-boek zal door Elnathan worden opgesteld (en krijgen de Platform IHT-leden deze week toegestuurd). Voor de begeleiding van het proces en redigeer-/stijlwerkzaamheden is Annemieke Zeegers (beleidsmedewerker Dimence) benaderd en zij wil deze rol op zich nemen.

De volgende stap is dan het uitvoeren van een effectiviteitsstudie. Het IHT gedachtegoed is gebaseerd op het CRHT-model (Crisis Resolution Home Treatment) uit Engeland (en het IHT uit Canada). De effectiviteit van CRHT in Engeland is ook maar weinig onderzocht, in elk geval geen gecontroleerd effectiviteitsonderzoek.

Het uitvoeren van effectiviteitsonderzoek naar een dergelijke nieuwe zorgpraktijk brengt de nodige problemen met zich mee:

1. Definitie IHT: een modelbeschrijving met een breed draagvlak onder de inmiddels al bestaande IHT-teams en het landelijk platform. Deze stap staat hierboven beschreven.

2. Zorgpraktijk: het betreft een zorgpraktijk die leidt tot een verandering van de zorgorganisatie binnen een instelling/regio. Met daarbij een hervorming van de ambulante zorgteams en het klinisch werken. Dit maakt een gerandomiseerde studie binnen 1 team erg lastig. Het zogenaamde Zelen’s design (= een experimenteel ontwerp voor gerandomiseerde klinische onderzoeken, voorgesteld door statisticus Marvin Zelen van de Harvard School of Public Health) is een mogelijkheid om binnen 1 team patiënten te (pre-)randomiseren in de IHT-groep of een ’treatment as usal’-groep. Echter, omdat het effect van IHT deels afhankelijk is van de inbedding in de (veranderde) zorgorganisatie is het erg lastig nog ’treatment as usal’ te doen naast IHT. Een multicenterstudie/ clusterrandomisatie zou een oplossing kunnen zijn. We streven wel degelijk naar een gerandomiseerde onderzoeksopzet om de effectiviteit van IHT aan te tonen. Mocht dit niet mogelijk blijken dan zou een cohortstudie of een caseserie een second best optie kunnen zijn.

3. Uitkomstmaten: de uitkomstmaten moeten we zorgvuldig kiezen. Doel van IHT is opnames te voorkomen of te verkorten en crisis ambulant af te wenden. Het aantal en de duur van opnames zou derhalve een goede uitkomstmaat zijn. Echter, het resultaat van IHT kan ook zijn dat patiënten intensiever gevolgd en gemonitord worden. Dat kan zelfs leiden tot een toename van (gedwongen) opnames, maar dan wel bij een groter aantal patiënten. Wanneer we slechts naar het aantal opnames kijken zou dan geconcludeerd kunnen worden dat IHT een averechts effect heeft, terwijl er toch iets ‘goeds’ gebeurt. Daarbij speelt ook de principiële vraag of het beter is een crisis ambulant af te wenden of om dit klinisch te doen. De kosten voor geleverde zorg en de tevredenheid van de patiënten en systemen rondom patiënten zijn ook belangrijke uitkomstmaten.

Ook bij de uitvoering van dit effectonderzoek willen we het platform nauw betrekken. Er zijn natuurlijk al data, die zeker een platform verdienen en bijv. een plaats kunnen krijgen in het hand/werkboek. Maar zoals uit bovenstaande blijkt zal een dergelijk onderzoek waarschijnlijk binnen meerdere instellingen moeten worden uitgevoerd. Niels Mulder is bereid gevonden om aan te sluiten bij de eerstvolgende platformbijeenkomst. Hier kan het memo dan verder met elkaar worden besproken. Het bestuur van het platform ondersteunt deze ontwikkeling van harte.